Aktionswoche Patientensicherheit, Teil 4: Medikationsfehler

Jedes Jahr werden etwa 20‘000 Menschen wegen Problemen mit den Medikamenten ins Spital eingeliefert. Zumindest ein Drittel dieser Fälle wäre mit geeigneten Massnahmen vermeidbar. Auch wenn Fachpersonen mit Medikamenten hantieren, kommt es zu Fehlern. Die grössten Probleme gibt es im Spital, aber auch im ambulanten Sektor sollte immer gut kontrolliert werden.

Es gibt in der Schweiz über 2200 zugelassene Wirkstoffe und fixe Kombinationen. Diese gibt es in rund 19‘000 verschiedenen Formen (Tabletten, Tropfen, Zäpfchen), Dosisstärken, Packungsgrössen und Marken. Verwechslungen sind da schnell passiert, zumal die Packungen sehr ähnlich aussehen können.

Es wird allein für die Schweizer Spitäler geschätzt, dass jedes Jahr etwa 500 Menschen wegen Medikationsfehlern ums Leben kommen.

Als Medikationsfehler bezeichnet man die irrtümliche Verabreichung oder Abgabe von Medikamenten, zum Beispiel wegen Verwechslungen, Dosierfehlern, Anwendungsfehlern (z.B. bei Spritzen) oder Doppelverabreichungen (z.B. wenn zwei Präparate abgegeben werden, in denen genau das Gleiche enthalten ist).

Als Basis zur Vermeidung von Medikationsfehlern gilt die sogenannte 5R-Regel: Das richtige Medikament für den richtigen Patienten zum richtigen Zeitpumkt in der richtigen Dosis und der richtigen Form. Sehr viele Störfaktoren sorgen dafür, dass diese Regel nicht eingehalten wird.

 Am wichtigsten ist dabei der fehlende Informationsfluss. Sobald ein Patient in eine andere Behandlungsphase übertritt (Spitaleintritt, Schichtwechsel im Spital, Verlegung auf eine andere Station, Austritt aus dem Spital, Arztwechsel), kümmern sich andere Personen um ihn. Wenn sie jedoch nicht über alle Informationen verfügen (Medikamentenplan, therapeutische Umstellungen, Untersuchungsergebnisse, Allergien, Grunderkrankungen), kann dies zu Fehlern in der Behandlung führen.

 Ausserdem kann Stress oder ein kurzer Moment der Unaufmerksamkeit Verwechslungen begünstigen. Die Medikamentenverpackungen verschiedener Dosisstärken sehen oft extrem ähnlich aus.

Die Apotheke ist die zentrale Schaltstelle für die Medikamente. Sie führt ein umfassendes Dossier, in welchem die Verordnungen von verschiedenen Ärzten festgehalten werden. Jedes Medikament auf Rezept wird nochmals vom Apotheker persönlich kontrolliert.

Beim Spitaleintritt kann eine Medikationsliste aus der Apotheke mitgebracht werden (gegebenenfalls ergänzt vom Arzt, wenn dieser ebenfalls abgibt), nach dem Spitalaustritt kann die Apotheke einen Abgleich der Therapie vor und nach dem Spitalaufenthalt machen. Die Korrektur von Fehlern und Beseitigung von Unklarheiten bei Spitalaustritt sind Routinevorgänge in der Apotheke.

Sehr viele Fehler können auf diese Art vermieden oder korrigiert werden. Ausserdem sollte ein Patient immer nachfragen, wenn er eine Änderung bemerkt. Der konsequente Einbezug der Apotheke würde einen wertvollen Beitrag an die Vermeidung von Fehlern leisten.

Autor:

Florian Sarkar, eidg. dipl. Apotheker

Quellen:

www.patientensicherheit.ch